医保飞检来了！精神科医保基金使用合规要点全解析

如果说人员资质合规是精神专科医疗机构的“入门关”，那么医保基金使用的合规管理，则是直接关系机构存亡的“生死线”。

2026年，国家医保局将精神医学领域纳入定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠范围，并明确对精神类定点医疗机构开展专项飞行检查。国家医保局强调，对违法违规使用医保基金和自查自纠不到位的机构，将依法依规从重处理处罚，情节严重的移送公安机关。全国各地医保部门密集组织集体约谈，鹤山市医保局明确要求各单位“进一步提高政治站位，切实履行主体责任，全面、深入、系统地开展自查自纠”。

这一轮监管风暴，对精神专科医疗机构而言，不是“会不会查”的问题，而是“什么时候查到”的问题。本文将从政策背景、重点问题、典型案例和合规建议四个维度，系统解析精神科医保基金使用的合规要点。

一、政策背景：为什么2026年精神科成为飞检重点？

2026年2月4日，国家医保局印发《关于对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知》，要求各省级医保部门组织对辖区内所有精神类定点医疗机构主要负责人进行集体约谈，以近期有关媒体曝光的湖北省襄阳市、宜昌市部分精神类定点医疗机构和以往医保飞行检查中发现的问题为反面案例，开展警示教育。

与此同时，2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作全面启动。在既往心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个重点领域的基础上，本年度进一步将 口腔、内分泌、精神医学3个领域纳入自查自纠范围 。各地医保部门组织辖区内所有定点医药机构，对照本地化问题清单，于4月底前完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查。5月起，国家医保局将组织对各地自查自纠情况进行抽查复查。

自查自纠是“自查从宽、被查从严”的关键窗口期。九江市医保局明确要求，对自查不到位、隐瞒不报甚至顶风违规的机构，将依法依规从重处理。这意味着，主动发现问题、主动整改退款的机构有望获得从宽处理；而等待被查、隐瞒不报的机构，将面临最严厉的处罚。

二、精神科医保违规的六大重点问题

根据国家医保局的部署，自查自纠重点聚焦但不限于诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等违法违规行为。结合各地通报的实际案例，精神科医保违规主要表现为以下六大类型：

（一）诱导住院与虚假住院

精神专科住院周期长、患者流动性相对较大，使得诱导住院和虚假住院成为最容易被盯防的违规行为。典型表现包括：以“免费住院”“免费接送”为幌子诱导患者住院；收治不具备住院指征的患者；患者已经出院但仍继续记账收费；甚至编造从未实际住院的“影子患者”。

长沙吉祥精神病医院就因部分患者的出院日期与事实不符，存在出院后仍收取医疗费用的问题，被查处违规金额22012.21元，相关问题被移送行政执法局依法处理。

（二）虚构诊疗与伪造文书

这是性质最恶劣、处罚最严重的违规行为，往往构成欺诈骗保。典型表现包括：编造从未实施的诊疗项目并收费；伪造病历、医嘱、检查报告等医疗文书；虚增住院天数或多记诊疗次数。

遂宁船山诚康精神病医院因虚构医药服务项目骗取医保基金，被处以行政罚款，处罚依据包括《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（三）项。鹤山市医保局下发的《精神专科医疗机构部分负面清单》也明确将“进销存不符”列为重点排查内容。

（三）违规收费

违规收费在各地通报案例中最为常见。具体包括：

重复收费 ：对某一项诊疗服务项目超过实际提供数量反复多次收费，或在收取某一项诊疗项目费用时另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材。广元市精神卫生中心就被发现收取“尿液分析”费用的同时收取“尿比重测定”费用，而“尿液分析”中已包含“尿比重测定”。

超标准收费 ：超出医疗服务价格项目规定的计价标准收费。

分解收费 ：将一个完整的诊疗服务项目拆分为多个子项目分别收费。

黄石字祥医院被查出存在重复收费、虚构医药服务项目等违规行为，造成医保基金损失7.11万元。该院被责令退回医保基金损失7.11万元，其中虚构医药服务项目部分被处以3.5倍罚款13.65万元，精神科（男一区）被暂停6个月涉及医保基金使用的医药服务。

（四）过度诊疗与过度检查

精神科过度诊疗的突出表现之一是 过度开展“精神科监护” 。《安庆市医疗保障基金检查问题指南》明确指出：精神科监护“指对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。并不是所有精神病人都收取的护理费”，且“计价说明明确‘限精神病专科医院封闭管理病区’”。然而在实际检查中，部分机构对所有住院患者一律收取精神科监护费，既不区分患者状态，也不区分病区类型。

广元市精神卫生中心存在将“一般细菌培养及鉴定”和“真菌涂片检查”打包检查的过度检查行为，被责令退回违规医保基金。惠来康宁精神病医院则因过度开展“精神科监护”，被处以约谈、责令改正、退回基金并罚款合计约6.1万元，负责人被按医保支付资格管理规定记分处理。

铅山县精神病医院因过度诊疗、超标准收费、超核定床位收治患者等违规行为，涉及违规医保基金91952.93元，被责令退回基金并处1.5倍罚款。

（五）超范围执业与违规收治

超范围执业是精神专科特有的高风险领域。综合医院内科医师从事精神科诊疗、非精神卫生专业人员开展心理治疗、超核定床位收治患者，均属于违规。

遂宁船山诚康精神病医院同时存在虚构医药服务项目骗取医保基金和超范围执业造成医保基金损失的问题。这一案例提醒我们：医保合规与人员资质合规、诊疗规范合规是密不可分的，单点失守往往引发系统性违规。

（六）串换项目

串换项目指将实际开展的诊疗服务串换为其他医保可报销的项目进行收费。如鹤山市医保局下发的《精神专科医疗机构部分负面清单》中，“串换项目”被列为13类重点违规问题之一。

三、典型案例警示：违规的代价有多大？

案例一：遂宁船山诚康精神病医院 。该院虚构医药服务项目骗取医保基金，同时存在超范围执业造成医保基金损失的问题，被处以行政罚款。这一案例的警示意义在于：虚构诊疗行为不仅导致医保基金损失，还直接侵害了患者的合法权益，性质恶劣。

案例二：河源康义精神病医院 。该院存在过度检查、串换诊疗项目等违规行为，违规使用医保基金合计143613.91元，被责令退回违规基金并处罚款143613.91元。同一批通报中，河源慈安精神病医院被查处违规基金793128.25元，同样被处以等额罚款。两起案例合计罚款接近190万元，足见精神科医保违规的代价之重。

案例三：黄石字祥医院 。该院虚构医药服务项目问题被处以3.5倍罚款13.65万元，精神科（男一区）被暂停6个月医保服务。医保服务被暂停，意味着该科室在停用期间无法为医保患者提供服务，对机构的运营影响是毁灭性的。

案例四：包头安康精神心理康复医院 被列入2025年医保基金管理突出问题专项整治十大典型案例。

这些案例的共同特点是： 违规机构不仅面临高额罚款，还可能被暂停医保服务、追究负责人责任，甚至被移送公安机关 。在医保飞检“从重处理处罚”的政策基调下，违规的代价远超违规所得。

四、精神科医保支付方式的特殊要求

理解精神科医保合规，还必须了解精神科医保支付方式的特殊之处。与一般疾病按项目或DRG/DIP分组付费不同，精神疾病具有住院周期长、费用相对稳定、急性期与慢性期差异明显等特点，因此多地采用了 “急慢分管的复合式支付方式” 。

北京市自2026年1月1日起执行新规：二、三级定点医疗机构住院日60天以上的参保人员，以及一级及以下定点医疗机构住院参保人员，费用结算执行按床日定额付费；二、三级定点医疗机构住院日60天以内（含60天）的参保人员，费用结算执行按项目付费。支付标准根据机构级别确定，三级专科精神病院每床日849元。

湖南省则规定，对精神疾病急性期治疗支付方式由按项目付费调整为按病种付费（即DRG/DIP付费），对慢性期按床日付费。厦门市将精神和行为障碍（F00-F99）出院病例纳入DIP床日病种，采用床日分值付费。

支付方式的特殊性要求精神专科机构必须同时熟悉：急性期患者的DRG/DIP分组规则；慢性期患者的床日定额标准；床日付费下的诊疗项目清单和频次限制；急慢分期的判断标准和费用归集方法。

一个容易忽视的合规风险是： 按床日付费不等于可以“躺赚” 。湖南省明确，慢性期须严格执行诊疗项目清单，相关诊疗项目及频次必须严格按要求开展，“各地严格按照明确的诊疗规范和诊疗项目清单进行审核支付，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为”。也就是说，按床日付费下，机构不能随意压缩服务内容、降低服务质量来获取更高的利润空间。

五、合规管理建议：从“被动应付”到“主动管理”

面对医保飞检的严峻形势，精神专科机构的管理者需要从“被动应付检查”转向“主动建立合规管理体系”。以下六项措施可供参考：

第一，成立专班，逐项对标自查。 指定专门人员负责医保合规工作，对照国家医保局下发的典型问题清单和本地化的负面清单，逐项排查。如鹤山市医保局要求精神疾病类医疗机构对照《精神专科医疗机构部分负面清单》进行系统排查。自查范围应覆盖2024年至2025年两年的医保结算数据。

第二，建立诊疗规范与医保支付的双重审核机制。 将医保合规要求嵌入诊疗全流程。特别是在开具精神科监护、心理治疗等精神专科特色服务项目时，确保符合适应症要求和计价规范。建立临床科室-医保办-财务科三重审核机制，确保每一笔医保结算都有据可查。

第三，针对精神专科高频违规点重点防范。 重点排查：精神科监护费的收取范围是否符合规范（只针对封闭病区内的冲动、伤人、自杀等高危患者）；心理治疗记录是否完整、频次是否合理；出院时间与实际住院天数是否一致；住院患者是否具备真实的住院指征；转诊转介是否符合临床规范，是否存在有偿转介。

第四，加强内部培训与警示教育。 定期组织临床医师、医保办人员学习医保政策法规，以各地通报的典型案例为反面教材开展警示教育。将医保合规考核纳入科室绩效管理，建立医保违规的内部追责机制。

第五，利用信息化手段实现实时监控。 建立医保费用智能审核系统，对重复收费、超标准收费、超范围收费等违规行为进行实时预警拦截。利用医保结算数据对科室和医师的诊疗行为进行分析，及时发现异常波动。

第六，建立与医保部门的常态化沟通机制。 主动邀请医保局专家来院开展政策宣讲和现场指导，及时了解最新政策动态。对自查发现的问题主动上报、主动退款，争取自查从宽处理。

六、结语

2026年，精神医学领域被纳入医保自查自纠和专项飞检范围，是国家医保基金监管力度持续加大的重要信号。对于精神专科医疗机构而言，这既是挑战，也是机遇——合规管理到位的机构，将在竞争中赢得更多信任和发展空间；而漠视合规、心存侥幸的机构，则可能在一轮飞检中付出沉重代价。

合规不是成本，而是投资。 当飞检成为常态，唯有主动管理的机构，才能行稳致远。

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